Gaceta Sanitaria Gaceta Sanitaria
Original breve
Análisis comparativo de indicadores de eficiencia en cirugía mayor ambulatoria
Comparative analysis of efficiency indicators in ambulatory surgery
María Rodríguez Ortegaa,, , José Luis Porrero Carrob, Jesús María Aranaz Andrésc, María José Castillo Feb, María Teresa Alonso Garcíab, Carlos Sánchez-Cabezudo Díaz-Guerrab
a Universidad Pontificia Comillas, EUEF San Juan de Dios, Madrid, España
b Servicio de Cirugía, Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid, España
c Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España._Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España. Centro de Investigación Biomédica en Red en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
Autor para correspondencia. (María Rodríguez Ortega mrortega@comillas.edu)
Resumen
Objetivo

Buscar elementos comparativos para el control de calidad en unidades de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

Método

Estudio descriptivo comparativo del índice de ambulatorización (IA) y el índice de sustitución (IS) en el Servicio de Cirugía del Hospital Santa Cristina, de Madrid (España), respecto a indicadores clave (IC) del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Resultados

Se analizaron 7817 procedimientos de CMA (entre 2006 y 2014) y se obtuvo un IA anual medio del 54%, superior (p <0,0001) al IC «Porcentaje de ambulatorización quirúrgica». Igualmente, la ambulatorización herniaria (media 72%) superó al IC nacional (p <0,0001), mientras que el IS «Hemorroidectomía» (media 33,6%) fue claramente inferior (p <0,0001).

Conclusiones

Los IC del SNS son útiles y han permitido determinar un buen desarrollo en la ambulatorización global y de hernia, existiendo oportunidades de mejora en hemorroidectomía. Debe cuidarse su recogida, sin incluir cirugías menores, y su utilidad aumentaría si se ofrecieran datos desglosados por especialidades y complejidad.

Abstract
Objective

To find comparative elements for quality control in major ambulatory surgery (MAS) units.

Method

Descriptive and comparative study of the Ambulatory Care Index (AI) and Substitution Index (SI) in the Santa Cristina Hospital Surgery Service (Madrid, Spain) compared to Key Indicators (KI) of the National Health Service (NHS).

Results

7,817 MAS procedures (between 2006 and 2014) were analysed. The average annual AI was 54%, higher (p <0.0001) than «ambulatory surgery» KI. The hernia outpatient procedures (average 72%) were also superior to the national KI (p <0.0001), but ambulatory haemorrhoidectomy (average 33.6%) was clearly lower (p <0.0001).

Conclusions

KI of the NHS are useful and allow to establish a proper development in the global AI and hernia outpatient surgery with opportunities for improvement in haemorrhoidectomy. Their collection should be careful, not including minor surgeries. Also, their usefulness could be increased if data was broken down by speciality and by complexity.

Palabras clave
Cirugía ambulatoria, Control de calidad, Indicadores
Keywords
Ambulatory surgery, Quality control, Indicators
Introducción

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) ha demostrado ser una modalidad asistencial quirúrgica segura1 que proporciona una atención sanitaria de calidad total desde el punto de vista de la eficiencia2, del paciente (mínima alteración de la vida) y de la asistencia (disminución de los efectos adversos). Dados sus beneficios, cabría esperar que fuera la modalidad asistencial que se ofertara de entrada en los procesos quirúrgicos en que está indicada. Sin embargo, su impulso final en España en determinadas especialidades, como la cirugía general y digestiva, es aún lento3–6.

El análisis de indicadores de eficiencia en CMA, como el índice de ambulatorización (IA) o el índice de sustitución (IS), definidos como el número de intervenciones totales o específicas por procedimientos realizadas en CMA frente al total de intervenciones7, en relación a objetivos de calidad deseables, ofrece la oportunidad de identificar situaciones problemáticas sobre las que intervenir8. Sin embargo, la ausencia de referentes comparativos oficiales en CMA hace que cada unidad aplique los que crea más convenientes9, por lo que sería útil establecer un sistema comparativo sencillo y homogéneo aplicable desde las unidades de CMA.

Métodos

Estudio descriptivo observacional y comparativo del IA y el IS del servicio de cirugía general y digestiva del Hospital Universitario Santa Cristina (HUSC) respecto a indicadores clave (IC) del Sistema Nacional de Salud (SNS), nacionales y autonómicos, que se obtienen de forma libre y gratuita a través del portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad6. El HUSC es un hospital madrileño de tipo I (200 camas) donde este servicio participa en una unidad de CMA integrada tanto en el bloque quirúrgico como en el de hospitalización.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de ji al cuadrado. Se estableció la significación estadística para contraste de dos colas (α=0,05; β=0,2). Las intervenciones totales nacionales y autonómicas para el análisis comparativo se obtuvieron de informes estadísticos ministeriales6.

Resultados

Se estudiaron 23.952 altas quirúrgicas (entre 2006 y 2014), de las que 7817 correspondían a CMA, con un IA acumulado del 54% (tabla 1). Durante este periodo se incrementó la actividad quirúrgica, con un índice de complejidad case-mix creciente (de 0,8075 en 2006 a 0,9358 en 2014).

Tabla 1.

Índice de ambulatorización y complejidad quirúrgica en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario Santa Cristina. Análisis comparativo del IA con la media nacional (Sistema Nacional de Salud) y de la Comunidad de Madrid

    Año
    2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012  2013  2014 
HUSC  CMA  476  705  646  806  1.013  1.005  1.121  939  1.106 
  C con ingreso  845  769  907  893  1.021  1.142  1.184  1.051  1.364 
  C menor  521  807  1.044  977  895  994  562  495  664 
  ICM  0,8075  0,8552  0,8729  0,8439  0,8641  0,8661  0,9148  0,936  0,9358 
  IA real (%)  64  52,2  58,4  52,5  50,2  53,2  51,4  52,8  55,2 
  IA (con C menor) (%)  74,2  69,1  75,1  69,9  65,4  68  60,9  62,2  64,7 
SNS  CMA  1.290.575  1.306.339  1.329.861  1.340.866  1.336.550  1.314.621  1.319.518  1.319.518a   
  n total  3.587.920  3.349.587  3.287.666  3.167.649  3.105.367  2.992.536  2.919.934  2.837.673   
  IA (%)  36  39  40,4  42,3  43  43,9  45,2  46,5   
Comparación HUSC/SNS  p (χ2)  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001   
Madrid  CMA  136.529  145.100  171.701  180.100  234.670  243.482  251.177  251.177b   
  n total  318.844  337.677  388.464  386.564  500.256  506.515  508.558  497.183   
  IA (%)  42,8  43  44,2  46,6  46,9  48,1  49,4  50,5   
Comparación HUSC/Madrid  p (χ2)  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  0,003  <0,0001  0,058  0,041   

HUSC: Hospital Universitario Santa Cristina; SNS: Sistema Nacional de Salud; CMA: cirugía mayor ambulatoria; C: cirugía; ICM: índice case-mix; n total: número total de cirugías (ingreso+CMA); IA: índice de ambulatorización.

a

Se asume el mismo número de CMA en 2013 que el año 2012 para mantener el IA oficial de media nacional de 2013, de 46,5%.

b

Se asume el mismo número de CMA que el año 2012 para mantener el IA oficial de la Comunidad de Madrid de 2013, de 50,5%.

En todos los años comparados, el IA del HUSC (tabla 1) ha sido significativamente superior (p <0,0001) al IA del SNS y de la Comunidad de Madrid (excepto en el año 2012). Lo mismo ocurre con el IS «Hernia» (tabla 2), que presenta resultados significativamente superiores a los del SNS, y respecto a la Comunidad de Madrid, la proporción de hernias operadas en CMA es mayor en el HUSC, pero no se hacen comparaciones estadísticas porque no se han podido obtener los números absolutos de cirugías en Madrid. Respecto al IS «Hemorroidectomía» se obtienen resultados claramente por debajo (tabla 2) del autonómico y del nacional.

Tabla 2.

Comparación de los índices de sustitución «hernia» y «hemorroidectomía» en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario Santa Cristina con los indicadores clave nacionales y de la Comunidad de Madrid

    Año
    2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012  2013  2014 
  Hernia
HUSC  n total  421  430  563  505  674  740  637  638  898 
  IS (%)  81,7  80  76,4  72,3  65,6  68,4  63,3  70,2  76,3 
SNS  n totala  25.000  28.401  27.400  25.000  25.000  25.000  25.000  25.000   
  IS (%)  35,4  37,4  39,4  42,3  45  47,3  48,5  51,8   
Comparación  p (χ2)  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001   
Madrid  IS (%)  31,3  28,1  32,3  34,6  37,2  39,4  43,4  46,2   
Diferencia HUSC-Madrid  DP (%)  50,4  51,9  44  37,7  28,3  29  19,9  24,1   
  Hemorroidectomía
HUSC  n total  115  110  114  146  132  133  142  148  190 
  IS (%)  18,3  13,6  6,1  4,1  2,3  1,5  4,2  2,7  4,2 
SNS  n totala  8.000  8.340  8.134  8.000  8.000  8.000  8.000  8.000   
  IS (%)  28,1  28,9  32,3  32,7  34  34  38,4  40,8   
Comparación  p (χ20,025  <0,001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001  <0,0001   
Madrid  IS (%)  17,8  16,1  19,9  21,9  23,9  25,6  27,7  27,3   
Diferencia HUSC-Madrid  DP (%)  0,4  -2,5  -13,7  -17,8  -21,6  -24,1  -23,5  -24,6   

HUSC: Hospital Universitario Santa Cristina; IS: índice de sustitución; CMA: cirugía mayor ambulatoria; SNS: Sistema Nacional de Salud; DP: diferencia de porcentajes; n total: número total de cirugías (ingreso+CMA).

a

Se asume que se han realizado 25.000/8.000 procedimientos en los años que no hay cifras (en letra inclinada) para mantener el % real referido en cada año.

Discusión

La búsqueda de elementos comparativos (estándares) en CMA es una tarea ardua debido a la falta de homogeneidad en las definiciones10 y a la forma en que las distintas unidades desarrollan su control de calidad. En este trabajo se han buscado elementos comparativos accesibles, sencillos y aplicables desde los propios servicios quirúrgicos; no obstante, hay que tener algunas precauciones en su uso.

Por un lado, la propia metodología del IC «Ambulatorización quirúrgica»6 advierte que se puede estar contabilizando procedimientos menores, por lo que este IC se estima de entrada sobredimensionado. El IA que hemos calculado sigue la definición ministerial (sin cirugías menores), por lo que la diferencia encontrada en el HUSC respecto al IC podría ser aún mayor. Puede observarse que, en nuestro centro, la inclusión de procedimientos menores incrementaría este índice entre 9 y 17 puntos (tabla 1).

Otro aspecto a tener en cuenta es que los IC se ofrecen basándose en la ambulatorización de todas las especialidades quirúrgicas (encabezadas por dermatología y oftalmología), y no específicamente para servicios de cirugía general y digestiva.

Además, este indicador está influido por aspectos ajenos a la práctica clínica, como la financiación (mayor ambulatorización en los hospitales públicos) y el tipo de hospital11. En este sentido, los hospitales del grupo 1, como el HUSC, pueden presentar características favorables para el desarrollo de CMA, atribuidas fundamentalmente a la menor complejidad de sus pacientes.

Teniendo en cuenta esta limitación, consideramos que podría ser útil añadir otros indicadores derivados de los grupos relacionados por el diagnóstico12. Nuestra propuesta añadiría al análisis comparativo el índice case-mix (ICM), que determina la proporción de pacientes de larga duración, con estancia media alta, respecto al estándar. Esta agrupación de indicadores (IA e ICM) permitiría una comparación más rigurosa entre centros, limitando la confusión del factor casuística y permitiendo además autoevaluar la propia actividad, como se expone en la tabla 1. En este sentido, el incremento de la hospitalización en el servicio de cirugía general y digestiva del HUSC a lo largo del tiempo se justifica por el aumento de la complejidad (ICM), manteniendo un IA estable por encima del 50%.

No obstante, se considera que el IA calculado de forma aislada ofrece una información limitada, y debe calcularse conjuntamente con el IS de procedimientos candidatos a CMA.

El análisis comparativo ha puesto de manifiesto que en el HUSC existe un desarrollo importante de la ambulatorización de la hernia inguinal, muy por encima del nivel nacional y autonómico que, pese a su tendencia creciente, apenas supera el 50% en el último año estudiado (aún menor en la Comunidad de Madrid). En el HUSC se ambulatorizan, de media, más del 70% de las hernias inguinales, aproximándose a las recomendaciones internacionales13 que estiman que pueden alcanzarse IS en torno al 85%. En España, con más de 25.000 intervenciones anuales de hernia inguinal (tabla 2), cabe preguntarse si el IS «Hernia» alcanzado por el HUSC es asumible por otros centros de distinto tipo.

Tradicionalmente se han atribuido las bajas tasas de ambulatorización en los hospitales grandes a la mayor «gravedad» que atienden. De nuevo, consideramos que combinar el IS con indicadores que permitan determinar la complejidad de los pacientes atendidos (ICM e índice funcional) ofrecería más información sobre la eficiencia, independientemente del tipo de hospital, y sería posible conocer si un centro necesita más días de hospitalización para tratar igual casuística de una misma patología (p. ej., hernia).

En el otro extremo se sitúa la cirugía de las hemorroides, cuyo análisis comparativo ha revelado una importante inferioridad entre su ambulatorización en el HUSC y en el global de los hospitales. Es preciso analizar cuáles son las limitaciones para ambulatorizar este procedimiento en el HUSC, y buscar oportunidades de mejora, que deben partir de la correcta selección de los pacientes, garantizando su seguridad, y de la aplicación de protocolos específicos de CMA para el control del dolor anal14.

En conclusión, los resultados de este estudio indican que el análisis comparativo de indicadores de eficiencia en CMA con IC del SNS permite conocer fortalezas y debilidades al implantar la CMA en un servicio. Nuestro centro podría considerarse de referencia respecto a ambulatorización global y específicamente en la hernia, pero hemos detectado dificultades en la ambulatorización de las hemorroides, aspecto que deberá analizarse buscando oportunidades de mejora.

Los IC se presentan como un elemento comparativo de fácil acceso, pero debe cuidarse la metodología de recogida (evitando la inclusión de cirugías menores), y su utilidad aumentaría si se ofrecieran desglosados por especialidades y diferenciados por complejidad hospitalaria.

Editor responsable del artículo

Enrique Castro Sánchez.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La literatura nacional ofrece trabajos en los que se expone la recogida temporal de indicadores de calidad y diferentes análisis internos, en cuyas discusiones se hace referencia a múltiples elementos comparativos. No se encuentra homogeneidad y hay una falta de consenso en determinar cómo llevar a cabo dicho análisis.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

En este trabajo se han seleccionado indicadores y elementos comparativos de fácil acceso, buscando establecer una sistemática de análisis aplicable a centros de cirugía mayor ambulatoria. Se pretende contribuir a la mejora de la calidad global mediante la búsqueda de oportunidades (en el propio centro y en la totalidad de los hospitales) que permitan aumentar la eficiencia del sistema.

Declaración de transparencia

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado

Contribuciones de autoría

M. Rodríguez, J.L. Porrero y J.M. Aranaz han participado en la concepción, diseño, análisis y la revisión crítica del manuscrito, y han aprobado su versión final. M. Rodríguez ha redactado el manuscrito. J.L. Porrero, M.J. Castillo. M.T. Alonso, C. Sánchez-Cabezudo participaron en la recogida de datos.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Este trabajo es parte de una tesis doctoral presentada por M. Rodríguez en la Universidad Complutense en febrero de 2016, con el título: «Análisis de la evolución de los indicadores de calidad asistencial en una unidad de cirugía mayor ambulatoria de cirugía general».

Agradecimientos

Al personal asistencial y administrativo del Servicio de Cirugía del Hospital del HUSC, en especial a I. Hinojosa, por facilitar y colaborar en el estudio. A E. Montano, P. Lázaro, M. Terol y J. de la Torre por sus aportaciones y ayuda en este proyecto.

Bibliografía
1
J.M. Aranaz,F. Ivorra,A.F. Compañ
Efectos adversos en cirugía mayor ambulatoria
Cir Esp, 84 (2008), pp. 273-278
2
10 High Impact Changes across the NHS. London: National Health Service Modernisation Agency; 2004. p. 111.
3
J.L. Aguayo
Cirugía mayor ambulatoria, un éxito del sistema
Rev Calidad Asistencial., 18 (2003), pp. 261-262
4
J.L. Porrero
Motivos de la lenta y desigual implantación de la cirugía mayor ambulatoria en nuestro país
Cir Esp., 68 (2000), pp. 1-2
5
J.M. Capitán
Crisis sanitaria y cirugía mayor ambulatoria
Cir May Amb., 18 (2013), pp. 1-3
6
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Portal estadístico del SNS. (Consultado el 7/2/2017.) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/home.htm
7
E. Terol,I. Palanca
Estándares y recomendaciones
Unidad de cirugía mayor ambulatoria, Ministerio de Sanidad y Consumo, (2008)pp. 163
8
J. Colomer,S. Ondategui,E. Esteban
Índices de sustitución en cirugía mayor ambulatoria: medir, contar y comparar
Gac Sanit., 15 (2001), pp. 523-526
9
A. Jiménez,M. Elia,J.A. Gracia
Indicadores de calidad asistencial en cirugía mayor ambulatoria
Cir Esp., 76 (2004), pp. 325-330
10
E. Domínguez-Adame,R. Márquez,C. Gutiérrez
Cirugía mayor ambulatoria: necesidad de uniformar criterios y conceptos
Cir Esp, 69 (2001), pp. 630-631
11
Comunidad de Madrid. Portal Salud Madrid. Indicadores de hospitales. (Consultado el 7/2/2017.) Disponible en: http://observatorioresultados.sanidadmadrid.org/HospitalesResultados.aspx.
12
L. Moya
Aplicación de los grupos de diagnósticos relacionados a la gestión del sistema nacional de servicios de hospitalización de la CCSS
Rev Cien Adm Financ Segur Soc., 6 (1998), pp. 13-33
13
G. Lafortune,G. Balestat,A. Durand
Comparing activities and performance of the hospital sector in Europe: how many surgical procedures performed as inpatient and day cases?
OECD Health Division, (2012)pp. 80
14
S. López,A. López,M. Zaballos
Recomendaciones sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía ambulatoria
ASECMA, (2012)pp. 142
Copyright © 2017. SESPAS