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Gac Sanit 2017;31:194-203 - Vol. 31 Núm.3 DOI: 10.1016/j.gaceta.2016.06.014
Original
Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica española
Contextual indicators to assess social determinants of health and the Spanish economic recession
Andrés Cabrera-Leóna,b,c, Antonio Daponte Codinaa,d,, , Inmaculada Mateoa,b, Elena Arroyo-Borrella,e, Xavier Bartollf,g, María José Bravoa,h, María Felicitas Domínguez-Berjóni, Gemma Renarta,e, Carlos Álvarez-Dardeta,j, Marc Marí-Dell’Olmoa,f,g,k, Julia Bolívar Muñoza,b, Marc Saeza,e, Vicenta Escribà-Agüira,l, Laia Palènciaa,f,g, María José Lópeza,f,g, Carme Saurinaa,e, Vanessa Puiga,f,g, Unai Martínm, Mercè Gotsensa,f,g, Carme Borrella,f,g, Laura Serra Saurinaa,e,n,o, Luis Sordoa,i,p, Amaia Bacigalupem, Maica Rodríguez-Sanza,f,g, Glòria Péreza,f,g, Albert Espelta,f,g, Miguel Ruizq, Mariola Bernala
a CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
b Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
c Departamento de Estadística e Investigación Operativa, Facultad de Ciencias, Universidad de Granada, Granada, España
d Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN), Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
e Grupo de Investigación en Estadística, Econometría y Salud (GRECS), Universidad de Girona, Girona, España
f Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
g Institut d’Investigacións Biomèdiques (IIB-Sant Pau), Barcelona, España
h Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
i Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid, Madrid, España
j Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia, Facultad De Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante, Alicante, España
k Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España
l Área de Desigualtats Socials i Salud, Fundació par al Foment de la Investigació Sanitaria i Biomèdica de la Comunitat Valenciana (FISABIO) - Salut Pública, València, España
m Departamento de Sociología 2, Universidad del País Vasco UPV/EHU, Universidad del País Vasco, Leoia, Bizkaia, España
n Centro de Investigación en Salud Laboral, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
o Institut Municipal d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Parc de Salut Mar, Barcelona, España
p Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
q Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, España
Autor para correspondencia.
Resumen
Objetivo

Proporcionar indicadores para evaluar, en España y en sus comunidades autónomas, el impacto sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud del contexto social y de la crisis económica más reciente.

Métodos

Basándonos en el marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud en España, identificamos indicadores secuencialmente a partir de documentos clave, Web of Science y organismos con estadísticas oficiales. La información recopilada dio lugar a un directorio amplio de indicadores que fue revisado por un panel de expertos. Posteriormente seleccionamos un conjunto de esos indicadores según un criterio geográfico y otro temporal: disponibilidad de datos según comunidades autónomas y al menos desde 2006 hasta 2012.

Resultados

Identificamos 203 indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud y seleccionamos 96 (47%) según los criterios anteriores. De los indicadores identificados, el 16% no cumplieron el criterio geográfico y el 35% no cumplieron el criterio temporal. Se excluyó al menos un 80% de los indicadores relacionados con la dependencia y los servicios de salud. Los indicadores finalmente seleccionados cubrieron todas las áreas de los determinantes sociales de la salud. El 62% de estos no estuvieron disponibles en Internet. Alrededor del 40% de los indicadores se extrajeron de fuentes relacionadas con el Instituto Nacional de Estadística.

Conclusiones

Proporcionamos un amplio directorio de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud y una base de datos que facilitarán la evaluación, en España y sus comunidades autónomas, del impacto de la crisis económica sobre la salud y las desigualdades en salud.

Abstract
Objective

To provide indicators to assess the impact on health, its social determinants and health inequalities from a social context and the recent economic recession in Spain and its autonomous regions.

Methods

Based on the Spanish conceptual framework for determinants of social inequalities in health, we identified indicators sequentially from key documents, Web of Science, and organisations with official statistics. The information collected resulted in a large directory of indicators which was reviewed by an expert panel. We then selected a set of these indicators according to geographical (availability of data according to autonomous regions) and temporal (from at least 2006 to 2012) criteria.

Results

We identified 203 contextual indicators related to social determinants of health and selected 96 (47%) based on the above criteria; 16% of the identified indicators did not satisfy the geographical criteria and 35% did not satisfy the temporal criteria. At least 80% of the indicators related to dependence and healthcare services were excluded. The final selection of indicators covered all areas for social determinants of health, and 62% of these were not available on the Internet. Around 40% of the indicators were extracted from sources related to the Spanish Statistics Institute.

Conclusions

We have provided an extensive directory of contextual indicators on social determinants of health and a database to facilitate assessment of the impact of the economic recession on health and health inequalities in Spain and its autonomous regions.

Palabras clave
Determinantes sociales de la salud, Desigualdades en salud, Indicadores de salud, Identidad de género, Recesión económica, España, Vigilancia en salud pública
Keywords
Social determinants of health, Healthcare inequalities, Health indicators, Gender identity, Economic recession, Spain, Public health surveillance
Introducción

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen1,2. La variabilidad en su distribución explica la mayor parte de las desigualdades sociales en la salud, siendo estas evitables, sistemáticas e injustas1,3,4.

Hay un amplio consenso internacional sobre el marco conceptual de referencia de las desigualdades en salud propuesto por la Organización Mundial de la Salud5,6. Este marco ha sido adaptado al ámbito de España por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud7 (véase la fig. I en el Apéndice online). Existe abundante evidencia científica que pone de manifiesto el impacto de los determinantes sociales de la salud y las desigualdades sociales en la salud, tanto en el ámbito europeo como en el español8–11.

En cuanto a la reciente crisis económica12, la evidencia es controvertida13: mientras algunos autores han observado un impacto negativo en la salud9,14, otros han hallado efectos menos evidentes o incluso contrarios10,15–17. Igualmente, la crisis ha tenido consecuencias en las respuestas políticas de austeridad que muchos países han aplicado18. En España, las desigualdades en el ámbito social o económico entre las comunidades autónomas, así como la aplicación de distintas políticas en salud19 u otros ámbitos, como vivienda, empleo o ayuda a poblaciones vulnerables, pueden haber contribuido a una cierta variabilidad geográfica en las consecuencias de la crisis sobre la salud y las desigualdades en salud20,21.

El estudio de esa posible variabilidad entre comunidades autónomas en los determinantes sociales y en las desigualdades en salud puede contribuir a la evaluación de las políticas de salud aplicadas. Para ello es necesario hacer más operativos los marcos conceptuales que se utilizan3,7, identificando: 1) indicadores de contexto útiles para analizar la salud de una población y sus determinantes, con datos accesibles y comparables (en términos de medida, tiempo y espacio); y 2) fuentes que aporten información disponible en Internet, unificada y fiable. Así, este estudio tiene como objetivo proporcionar indicadores para evaluar, en España y en sus comunidades autónomas, el impacto del contexto social y de la crisis económica más reciente sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud.

Métodos

La figura 1, de acuerdo con el objetivo de este trabajo, visualiza el proceso seguido para la identificación y la selección de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Estos indicadores pueden dar lugar, si son convenientemente tratados, a indicadores para identificar desigualdades sociales en la salud.

Figura 1.

Proceso de identificación y selección de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud.

a Fuentes definidas por Subprograma Crisis y Salud del CIBERESP en la reunión del 2 de septiembre de 2014 (Alicante).

b Realizada por el grupo de investigación el 27 y el 28 de noviembre de 2014 (Barcelona). Asistieron 22 investigadores/as de la Escuela Andaluza de Salud Pública, el Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN), la Agencia de Salud Pública de Barcelona, el Instituto de Salud Carlos III, la Dirección General de Investigación y Salud Pública de la Generalitat Valenciana, el Grupo de Investigación en Estadística, Econometría y Salud (GRECS) de la Universidad de Girona, de la Universidad del País Vasco, de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

c Véase el Apéndice online para acceder al directorio y la base de datos.

Partiendo de la definición de «indicador» como una medida resumen para ayudar a describir, entender, comparar, predecir, mejorar e innovar un determinado sistema22, así como del marco conceptual sobre determinantes sociales de la salud propuesto en España7, la identificación de indicadores contextuales se realizó siguiendo un proceso secuencial. En primer lugar, identificamos indicadores revisando los siguientes trabajos ya disponibles:

  • 1)

    Un listado publicado de indicadores para monitorizar la crisis económica y sus efectos en la salud y en las desigualdades en salud23.

  • 2)

    Siete protocolos sobre los efectos de la crisis en la salud y sus determinantes en España del Subprograma Crisis y Salud (CIBERESP, convocatoria 2013, Acción Estratégica en Salud).

  • 3)

    El protocolo del proyecto MEDEA sobre desigualdades socioeconómicas y medioambientales en la mortalidad entre áreas pequeñas de ciudades de España (www.proyectomedea.org/).

A continuación, con el fin de completar la información de los indicadores identificados por los anteriores documentos e incluir aquellos que pudieran haberse obviado, utilizamos Web of Science y revisamos exhaustivamente las páginas web de los organismos oficiales que facilitan datos estadísticos relacionados con determinantes sociales de la salud. Para las búsquedas en estas fuentes consideramos como palabras clave los nombres de los indicadores ya identificados, así como las siguientes: indicadores, determinantes, desigualdades y crisis económica.

La información recopilada dio lugar a una primera versión del directorio de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud, con los campos: determinante, forma de identificación y ámbito temático; código identificador y metadatos (definición, construcción, interpretación, medida y observaciones); localización de la fuente primaria y secundarias (organismos y enlaces web a los datos o consultas); y serie temporal y segmentaciones disponibles (comunidades autónomas, sexo, edad y otras). Este directorio fue revisado por un panel de personas expertas pertenecientes al grupo de investigación del Subprograma de Crisis y Salud del CIBERESP. En una primera fase (octubre-noviembre 2014), la revisión se realizó mediante acceso en línea y de manera individual, utilizando hojas de cálculo de Google Drive. En una segunda fase, en un taller presencial de trabajo (noviembre 2014), el grupo experto revisó la información recopilada y realizó una valoración crítica de los indicadores, discutiendo su importancia/relevancia, validez, significado e implicaciones22. La documentación de trabajo fue el directorio de indicadores, los comentarios de la primera fase y una presentación con el desarrollo para las diferentes sesiones y subgrupos de trabajo. Como resultado, se priorizaron o sustituyeron algunos indicadores, e incluso se identificaron otros nuevos. Se produjeron nuevas tablas a partir de los juicios expertos como retroalimentación de esa reunión, y se elaboró una versión consensuada del directorio de indicadores.

Posteriormente se identificaron aquellos indicadores que cumplieron dos criterios: el geográfico (disponer de datos según comunidades autónomas) y el temporal (disponer de datos de al menos el periodo 2006-2012). Este último criterio se estableció para recoger datos de al menos 3 años antes y después del comienzo de la recesión económica en España (primer trimestre de 2009). Por otro lado, excluimos indicadores que eran redundantes o que no disponían de información suficiente como para aplicarles esos criterios.

Así pues, se obtuvo otra versión del directorio que incluyó, además de los campos iniciales, otros sobre la decisión para cada indicador (seleccionado, excluido, redundante/sustituido, tratado, no sabe, o sin respuesta de la fuente primaria), su justificación y observaciones. Como muestra, la tabla 1 recoge algunos de los campos e indicadores de este directorio. Por ejemplo, ‘ID’ asigna un código a cada indicador, y ‘Selección del indicador’ informa sobre la decisión adoptada. El directorio con todos los campos e indicadores se encuentra disponible en el Apéndice online de este artículo.

Tabla 1.

Extracto del directorio de indicadores contextuales sobre los determinantes sociales de la saluda

Determinantes (según la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España7)Metadato indicadorbLocalización c  Serie disponibleSegmentación disponible d  Selección indicador e
ID  Nombre  Organismo fuente principal  geográfica 
Estructurales de contexto socioeconómico y político relacionados con el mercado de trabajo  Tasa de paro  INE  2006-2014  Comunidades autónomas 
Estructurales de contexto socioeconómico y político relacionados con políticas macroeconómicas  29  PIB en poder adquisitivo estándar per cápita  Eurostat  2000-2011  Comunidades autónomas, países 
Estructurales de contexto socioeconómico y político relacionados con políticas del estado de bienestar: sanidad  54  Gasto sanitario público por territorio, por habitante protegido  SNS, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad  2002-2012  Comunidades autónomas 
Estructurales de contexto socioeconómico y político relacionados con políticas del estado de bienestar: educación  84  Gasto público en educación como porcentaje del PIB  Ministerio de Educación, Cultura y Deporte  1992-2012  Comunidades autónomas, países, Europa 
Estructurales de contexto socioeconómico y político relacionados con políticas del estado de bienestar: dependencia  131  Solicitudes registradas para dependencia  IMSERSO, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad  2008-2014  Comunidades autónomas 
Estructurales de contexto socioeconómico y político relacionados con políticas del estado de bienestar: protección social y servicios sociales  145  Gasto en prestaciones de protección social (en porcentaje del PIB a precios de mercado)  Ministerio de Empleo y Seguridad Social  2001-2013  España 
Intermedios de servicios de salud  79  Tasa de personal médico en atención primaria  SNS, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad  2004-2012  Comunidades autónomas 
Intermedios de recursos materiales relacionados con vivienda y situación material  180  Lanzamientos o desalojos forzosos de la vivienda cumplidos  Consejo General del Poder Judicial  2008-2013  Comunidades autónomas (2013), provincia (2013), España 
Demográficos  168  Esperanza de vida a los 65 años  INE  1991-2013  Comunidades autónomas 

IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; INE: Instituto Nacional de Estadística; PIB: producto interior bruto; SNS: Sistema Nacional de Salud.

a

Esta tabla muestra, a modo de ejemplo, un extracto de los indicadores y campos recogidos en el directorio de indicadores. Cada fila es un indicador y cada columna un campo informativo. Véase en el Apéndice online el directorio completo.

b

Cada indicador tiene asignado un único ID, que es el que lo identifica en la base de datos. Su orden en el directorio depende del momento en que fue identificado. El directorio también recoge información sobre la definición del indicador, construcción, cálculo, interpretación, unidades de medida y observaciones.

c

El directorio completo incluye información sobre fuentes secundarias y enlaces a las webs donde se encuentran los datos.

d

El directorio completo también recoge si hay datos disponibles según ámbito geográfico y sexo, edad y otras.

e

Las etiquetas utilizadas en el directorio completo son: Excluido (E)/Disponible (D) en la base de datos, No sabe (NS), Construcción (C), Pedido a fuente primaria sin respuesta (P), Sustituido por otro indicador (S).

A partir de los indicadores seleccionados fuimos realizando las consultas correspondientes en los bancos de datos de las webs de las fuentes primarias, así como la posterior descarga de los datos. Tuvimos que tratar muchos de esos datos para adecuarlos a las necesidades del estudio, en el sentido de fusionar diferentes ficheros o tablas que la fuente primaria proporcionó de manera independiente (p. ej., para cada año, comunidades autónomas o sexo); construir el indicador (p. ej., a partir de otros indicadores o según diferentes puntos de corte o bases poblacionales); transformar la escala de medida (p. ej., de medida absoluta a relativa) o estandarizar el formato de las bases de datos (p. ej., eliminar columnas o filas con información innecesaria, o transponer los datos), y variables (p. ej., establecer los mismos nombres de etiquetas o códigos). El directorio ofrece información sobre cualquier tratamiento realizado para cada indicador en sus columnas de ‘Metadatos’ y ‘Selección’.

La figura II del Apéndice online muestra parte de la base de datos de los indicadores contextuales seleccionados. Está formada por las variables ‘Periodo’ (años disponibles), ‘Sexo’ (hombre, mujer y ambos sexos), ‘comunidades autónomas’ (comunidades autónomas, ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, y España) e ‘IDn’ (una variable para cada indicador a partir del código ‘n’ asignado en el directorio). Cada registro se corresponde con los datos de los indicadores para unos determinados año, sexo y comunidad autónoma. La base de datos completa se encuentra disponible en el Apéndice online.

Como software estadístico utilizamos R24 y los paquetes auxiliares ‘pxR’25, ‘gdata26’ y ‘dplyr27’ para la conversión y el tratamiento de los datos.

Resultados

Identificamos 203 indicadores: el 23,6% a partir del listado de indicadores de Pérez et al. (2014)23, el 11,9% de los protocolos, el 2% de MEDEA, el 57,7% de páginas web de organismos con estadísticas oficiales, el 1,4% de Web of Science y, finalmente, el 3,4% de las revisiones del panel de expertos. La columna ‘Documentos base de identificación’ del directorio ofrece esta información para cada indicador.

De esos indicadores, excluimos 84 (41,4%) por no cumplir el criterio geográfico (16,3% de los indicadores identificados) o temporal (35%). Además, excluimos ocho indicadores (3,9%) al resultar redundantes con indicadores similares ya seleccionados, otros 8 (3,9%) por no poder comprobar si cumplían o no los criterios de selección, debido a falta de información, y 7 (3,4%) al no tener respuesta (en octubre de 2015) tras solicitarlos a las fuentes primarias. Las columnas ‘Selección del indicador’, ‘Justificación’ y ‘Observaciones’ del directorio ofrecen información sobre qué decisión se tomó para cada indicador. Finalmente, seleccionamos 96 indicadores entre los identificados (47,3%).

La tabla 2 muestra cómo se distribuyen los indicadores identificados y los seleccionados según los determinantes sociales de la salud del marco conceptual utilizado7, así como el porcentaje de indicadores seleccionados de entre los identificados. Esta información se encuentra completa para cada indicador en la columna “Justificación/factor/determinante” del directorio. Identificamos y seleccionamos indicadores en todas las áreas de los determinantes sociales de la salud, aunque con mucha variación en número entre ellos. Con respecto a los identificados, los determinantes sociales de la salud con menor número de indicadores fueron los relacionados con el entorno residencial (un indicador), los factores psicosociales (tres), y la cultura y los valores (cuatro). Por el contrario, los determinantes sociales de la salud con un mayor porcentaje de indicadores identificados fueron los de sanidad (10,3% del total de los indicadores identificados), educación (10,3%) y demografía (9,4%). En cuanto a los indicadores seleccionados, cabe destacar que en los determinantes sociales de la salud de políticas macroeconómicas, trabajo doméstico y de cuidados, y entorno residencial, solo se seleccionó un indicador, mientras que los determinantes sociales de la salud que englobaron un mayor porcentaje de indicadores seleccionados fueron los relacionados con educación (15,6% del total de los indicadores seleccionados), desigualdad de renta y pobreza (12,5%), demográficos (11,5%) y servicios sanitarios (10,4%). El porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados fue muy bajo especialmente en aquellos determinantes sociales de la salud relacionados con políticas macroeconómicas (10%), dependencia (14,3%) y servicios de salud (17,6%). Por el contrario, ese porcentaje fue superior al 70% para mercado de trabajo, ingresos y situación económica, educación, y desigualdad de renta y pobreza.

Tabla 2.

Organización y distribución de los indicadores contextuales identificados y seleccionados según los determinantes sociales de la salud11

Determinantes sociales de la saludIndicadores identificadosIndicadores seleccionadosaIndicadores seleccionados entre los identificados 
Estructurales de contexto socioeconómico y político relacionados con:Políticas macroeconómicas10  4,9  1,0  10,0 
Mercado de trabajo3,9  7,3  87,5 
Desigualdad de renta y pobreza17  8,4  12  12,5  70,6 
Gobierno y tradición política12  5,9  5,2  41,7 
Políticas del estado de bienestar:Sanidad  21  10,3  10  10,4  47,6 
Educación  21  10,3  15  15,6  71,4 
Vivienda  3,0  4,2  66,7 
Dependencia  14  6,9  2,1  14,3 
Protección social y servicios sociales  15  7,4  6,3  40,0 
Cultura y valores:  Cohesión social y participación (cultural, deportiva, religiosa o espiritual) en la comunidad  2,0  2,1  50,0 
Intermedios de:Recursos materiales relacionados con condiciones de:Empleo y trabajo  4,4  5,2  55,6 
Ingresos y situación económica  3,4  6,3  85,7 
Vivienda y situación material  14  6,9  3,1  21,4 
Entorno residencial  0,5  1,0  100,0 
Trabajo doméstico y de cuidados  2,5  1,0  20,0 
Factores psicosociales1,5  2,1  66,7 
Servicios de salud17  8,4  3,1  17,6 
Demográficosb19  9,4  11  11,5  57,9 
Total203  100  96  100  47,3 
a

Según los criterios de disponer de datos por comunidades autónomas y de 2006 a 2012.

b

Además de los determinantes sociales de la salud del marco conceptual7 se incluyen indicadores demográficos relacionados con fecundidad, esperanza de vida, inmigración, dependencia demográfica y envejecimiento.

En la tabla 3 puede verse cómo se distribuyeron los indicadores identificados y los seleccionados según los organismos consultados, así como el porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados. Igualmente, se citan las fuentes de información utilizadas en cada organismo y se proporciona el enlace para acceder a las tablas o consultas de datos en las webs. Esta información se encuentra completa para cada indicador en las columnas “Localización” del directorio de indicadores. El Instituto Nacional de Estadística (INE) fue el que contó con las principales fuentes de información de los datos de los indicadores identificados y seleccionados (37,9% y 43,7%, respectivamente), seguido del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (20,7% y 14,6%), Eurostat (9,9% y 7,3%) y el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (5,4% y 9,4%). El porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados fue muy bajo en especial entre los identificados en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (33,3%) y en Eurostat (35%).

Tabla 3.

Organismos consultados durante la identificación y la selección de los indicadores contextuales de los determinantes sociales de la salud

OrganismoIndicadores identificadosIndicadores seleccionadosaIndicadores seleccionados entre los identificados (%)Determinantes relacionados con los indicadores seleccionadosFuentes de información principales
Instituto Nacional de Estadística  77  37,9  42  43,7  54,5  Mercado de trabajo; condiciones de empleo y de trabajo; políticas macroeconómicas; ingresos y situación económica; desigualdad de renta y pobreza; sanidad; educación; vivienda y situación material; protección social y servicios sociales; trabajo doméstico y de cuidados; demografía  INEbase. Indicadores sociales; Encuesta de Condiciones de Vida; Censo de Población y Viviendas 2011 y 2001; Encuesta de Población Activa; Estadísticas de Migraciones; Encuesta de Presupuestos Familiares; Indicadores Demográficos Básicos; Encuesta sobre la Participación de la Población Adulta en las Actividades de Aprendizaje (EADA); Contabilidad Regional de España; Encuesta Anual de Estructura Salarial; Encuesta de Empleo del Tiempo; Encuesta sobre Equipamiento y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los Hogares; Encuesta sobre Gasto de los Hogares en Educación 
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad  42  20,7  14  14,6  33,3  Sanidad; servicios de salud; vivienda; dependencia; trabajo doméstico y de cuidados; demografía  Sistema Nacional de Salud: Portal Estadístico. Consulta Interactiva; Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS); Encuesta Nacional de Salud de España; Facturación de recetas médicas; público. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO): portal web del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD); Prestaciones Sociales y Económicas para personas con discapacidad. 
Ministerio de Educación, Cultura y Deporte  11  5,4  9,4  81,8  Educación  EDUbase. Estadística de la Educación en España. Sistema Estatal de Indicadores de la Educación. 
Eurostat  20  9,9  7,3  35,0  Mercado de trabajo; condiciones de empleo y de trabajo; políticas macroeconómicas; desigualdad de renta y pobreza; servicios de salud; educación; vivienda y situación material; dependencia; protección social y servicios sociales; trabajo doméstico y de cuidados; demografía  Database 
Ministerio del Interior  3,0  5,2  83,3  Gobierno y tradición política  Consulta de resultados electorales 
Ministerio de Empleo y Seguridad Social  3,9  4,2  50,0  Mercado de trabajo; ingresos y situación económica; dependencia; protección social y servicios sociales  Estadísticas Boletín de Estadísticas Laborales 
Ministerio de la Presidencia  3,4  4,2  57,1  Factores psicosociales; cultura y valores  Centro de Investigaciones Sociológicas. Búsqueda avanzada de estudios y Banco de Datos. 
Ministerio de Fomento  2,5  3,2  60,0  Vivienda  Información estadística para el ciudadano 
Agencia Estatal de la Administración Tributaria  1,5  3,2  100,0  Ingresos y situación económica; desigualdad de renta y pobreza; protección social y servicios sociales  Estadísticas del Mercado de Trabajo y Pensiones en las Fuentes Tributarias 
Consejo General del Poder Judicial  2,5  2,1  40,0  Gobierno y tradición política; vivienda y situación material  Base de Datos de la Estadística Judicial 
Ministerio de Hacienda y Admin. Públicas  1,0  2,1  100,0  Sanidad; protección social y servicios sociales  Liquidación de presupuestos de comunidades autónomas 
Banco de España  1,0  0,0  0,0  Desigualdad de renta y pobreza; vivienda y situación material  Estadísticas; Encuesta Financiera de las Familias 
Transparency International España  1,0  0,0  0,0  Gobierno y tradición política  Índice de las Comunidades Autónomas (INCAU) 
Otras  3,0  1,1  16,7  Observatorio de Desigualdades en la Salud; Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos; Barómetro Social de España; La Caixa; SIMEUROPE; Centro de Estudios Andaluces; Fundación Alternativas 
Sin localizar  3,4  0,0  0,0 
Total  203  100  96  100  47,3   
a

Según los criterios de disponer de datos por comunidades autónomas y de 2006 a 2012.

Por otra parte, de los indicadores seleccionados, 37 tuvieron datos directamente disponibles en Internet para comunidades autónomas y de 2006 a 2012, y 13 estuvieron disponibles previa petición a las fuentes primarias. Por el contrario, para el resto de los indicadores (46; 48%) tuvimos que fusionar ficheros, transformar sus escalas o estandarizar los formatos. Puede consultarse esta información para cada indicador en las columnas de ‘Selección indicador’ del directorio de indicadores.

Por último, un 46% de los indicadores seleccionados contaron con datos desagregados por sexo, además de por comunidades autónomas, y un 17% por edad. También cuatro de los indicadores seleccionados fueron específicos para población mayor de 65 años y cinco para población menor de 18 años. Además de esas variables de segmentación, el directorio de indicadores recoge otras variables que la fuente de información primaria proporciona para un indicador concreto, como por ejemplo estratificación de los datos según nacionalidad, nivel de estudios u ocupación. Puede consultarse esta información para cada indicador en las columnas de ‘Segmentación’ del directorio de indicadores.

Discusión

Este trabajo describe y proporciona, en el Apéndice online, un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Como conjunto mínimo, la base incluye datos según comunidades autónomas y desde 2006 hasta 2012. Además, incorpora también datos de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, de España en su conjunto, para la serie temporal completa y la desagregación por sexo, lo que da un mayor alcance al objetivo del estudio.

Casi la mitad de los indicadores identificados fueron excluidos por no cumplir alguno de los criterios de selección, siendo mucho mayor este incumplimiento en el criterio temporal (2006 a 2012) que en el geográfico (comunidades autónomas). Por otro lado, observamos grandes dificultades en cuanto a la accesibilidad de la información, ya que un 61,5% de los indicadores seleccionados no estuvieron disponibles directamente en Internet, por lo que tuvimos que solicitarlos a la fuente primaria o bien tratarlos de alguna forma (fusionar ficheros, transformar la escala o estandarizar el formato). Destaca que el INE proporcionó casi la mitad de los indicadores seleccionados, abordando la gran mayoría de los determinantes sociales de la salud. La exclusión de indicadores por no cumplir los criterios ocurrió fundamentalmente en los del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y en los de Eurostat.

Para realizar este trabajo nos hemos basado fundamentalmente en el de Pérez et al. (2014)23, aunque aportamos un listado de indicadores más amplio y exhaustivo, más información descriptiva, el enlace a las webs para los datos, la segmentación por comunidades autónomas y sexo, y la base de datos de los indicadores seleccionados. En este sentido, una fortaleza de nuestro estudio es considerar el sexo como variable central y transversal, elemento clave para poder realizar posteriores análisis desde una perspectiva de género. Además, el directorio de indicadores que ha resultado en esta propuesta es fruto de la participación de un grupo amplio de personas expertas en el tema. En relación con trabajos similares realizados en otros países28–33, el nuestro incorpora muchos de sus indicadores, aunque para el ámbito específico de España y con la fortaleza de proporcionar datos para sus comunidades autónomas y bajo un marco conceptual consensuado7. Además, identificamos indicadores para todos los dominios de ese marco, lo que supone otra gran fortaleza porque hasta ahora los ámbitos considerados habían sido más reducidos34.

Haber considerado la crisis económica y las comunidades autónomas en el proceso de identificación y selección de indicadores permitirá conocer cómo ha impactado la crisis en las desigualdades sociales en salud entre regiones, y analizar su evolución, así como identificar desigualdades extremas e incluso otras nuevas. Además, durante el proceso de localización y tratamiento de indicadores y datos se identificaron propuestas de mejora útiles para fuentes fundamentales como la INEbase, el sistema de Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS), el Barómetro Social de España, el Centro de Investigaciones Sociológicas, el Atlas de las desigualdades de género en salud y sus determinantes sociales en Andalucía, o el Observatorio de Desigualdades en la Salud. Algunas de estas propuestas (tabla 4) consisten en incluir la segmentación de datos por comunidades autónomas y grupos de edad; ampliar las series de datos para indicadores sobre poblaciones migrantes; proporcionar enlaces directos a las tablas de datos de las consultas realizadas; o hacer públicos los indicadores y datos que hayan sido ya pedidos por personas usuarias de las webs de organismos con estadísticas oficiales, evitando así tener que solicitarlos de nuevo.

Tabla 4.

Indicadores sobre determinantes sociales de la salud: propuestas de mejora

Área  Propuestas de mejoraa 
Indicadores contextuales  • Ampliar para entorno residencial y factores psicosociales.
• Ampliar para población infantil y mayor de 65 años.
• Crear para minorías étnicas, especialmente para la población gitana autóctona. 
Datos según comunidades autónomas  • Ampliar para políticas macroeconómicas.
• Incorporar además desagregaciones según sexo y, especialmente, según grupos de edad.
• Ampliar los tamaños de muestra (p. ej., en la Encuesta de Condiciones de Vida o la Encuesta Financiera de las Familias). 
Datos según series (años)  • Ampliar para servicios de salud.
• Ampliar para poblaciones migrantes.
• Proporcionar las series completas, sin ficheros o accesos webs separados (p. ej., para las fuentes del Sistema para la Autonomía y Atención a la Discapacidad o las del Centro de Investigaciones Sociológicas).
• Proporcionar datos más estables, con mínimas revisiones y actualizaciones. 
Identificación de indicadores  • Fijar una ruta única de acceso al indicador, o al menos proporcionar la misma información en las diferentes rutas en cuanto a series, medidas y variables de segmentación.
• Minimizar la rotura de enlaces web, indicando la nueva URL.
• Agilizar el proceso de peticiones a medida y minimizar los errores de servidor (p. ej., en el caso de los Censos de Población y Viviendas).
• Publicar los indicadores y datos de las peticiones a medida realizadas, previa autorización del comprador (p. ej., debería aplicarse para la Encuesta de Condiciones de Vida). 
Calidad de la información  • Hacer equiparables tablas con la misma información de distintos formatos (p. ej., entre Excel y Pc-axis).
• Disponer de distintos años base en función de los años en que son realizadas las principales encuestas.
• Incorporar los errores muestrales o intervalos de confianza en las propias tablas (como una medida más).
• Estandarizar la codificación en las variables fundamentales (p. ej., regiones). 
Acceso colaborativo a los datos  • Proporcionar enlaces directos a las tablas de datos de las consultas realizadas (p. ej., como ofrece Eurostat a través de Bookmarks).
• Facilitar desde fuentes de información secundarias el enlace o contacto web de los equipos/organizaciones responsables de las fuentes de información primarias.
• Añadir enlaces web a los mismos indicadores de ámbitos geográficos más amplios (p. ej., enlaces directos a Eurostat).
• Estandarizar el etiquetado de variables (p. ej., INE para comunidades autónomas).
• Implementar o ampliar a otras estadísticas un sistema Data Warehouse para incrementar las posibilidades de selección y cruce de variables, profundizar en los datos y visualizarlos mediante mapas (p. ej., como se hace en el Censo de Población y Viviendas).
• Revisar restricciones de confidencialidad para variables de cruce en registros (p. ej., en el caso del Censo de Población y Viviendas de 2011).
• Responder a las peticiones realizadas, aunque no sea favorable (no hubo respuesta en el 26% del total de peticiones realizadas; p. ej., peticiones sin respuesta del Sistema Nacional de Salud o ministerios como Empleo y Seguridad Social, Fomento, Educación, Cultura y Deporte, e Interior). 
a

Detectadas durante las fases de identificación, selección y recopilación de información y datos para el directorio y la base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Algunas pueden haber sido resueltas tras la publicación de este trabajo.

Una limitación es que no realizamos una búsqueda sistemática para la identificación de indicadores. No obstante, sí fue exhaustiva sobre los documentos clave, y además la complementamos con la revisión de las webs de los organismos identificados y con la del panel de personas expertas. Esto minimizó el riesgo de no identificar algún indicador contextual o fuente de información relevante. Por otro lado, hay que tener en cuenta la limitación inherente a la vigilancia de los determinantes sociales de la salud mediante indicadores contextuales, dado que la repercusión más intensa de la crisis se produce seguramente en grupos muy específicos o minoritarios de la población, que suelen quedar ocultos a nivel agregado, de manera que el análisis de datos tan agregados no es sensible a las situaciones de estos grupos22,28.

Finalmente, este trabajo proporciona a la comunidad científica el acceso, en el Apéndice online de este artículo, a un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitará la evaluación, en España y en sus comunidades autónomas, del impacto de la crisis económica sobre la salud y las desigualdades en salud, así como de las diferentes políticas llevadas a cabo. Asimismo, permitirá evaluar las desigualdades y los determinantes sociales de la salud en grupos vulnerables o en determinados ámbitos geográficos, y también en periodos diferentes al de la última crisis económica. Además, el trabajo realizado sienta las bases para seguir profundizando en la valoración crítica de los indicadores identificados y seleccionados22, en su actualización a partir de las fuentes de información localizadas, en el análisis de su evolución y variabilidad entre las comunidades autónomas, y en el desarrollo de un sistema de indicadores sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitaría el empoderamiento social y la posibilidad de responder en tiempo real a la pregunta de, por ejemplo, cuánto dinero vienen gastándose los gobiernos (central y autonómicos) en salud, o más importante aún, cómo y por qué se gastó35. Esto también podría tener su beneficio en términos económicos, en el sentido de que, a mayor transparencia democrática, financiera e informativa de un país y sus regiones, más eficientes son sus economías, y a menor transparencia, más desigualdades se producen36. Por otro lado, además de la política, los valores y la ideología, otro de los pilares inherentes a las políticas de salud es el de la evidencia. Esta favorece la identificación de necesidades y prioridades en salud, las intervenciones y programas apropiados, así como la evaluación de su impacto en la salud en mujeres y hombres37. No obstante, la recesión económica plantea la cuestión de la sostenibilidad de las fuentes de información sin menoscabo de su calidad y de la necesidad de que su mantenimiento en el tiempo permita los análisis temporales necesarios, tanto con fines de investigación como de monitorización de un determinado fenómeno38.

Editora responsable del artículo

Clara Bermúdez-Tamayo.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La crisis económica española ha incrementado la aplicación de diferentes políticas en sus comunidades autónomas que, junto a los contextos regionales, impactarían en la salud y en las desigualdades también de forma diferente. Para analizar esta variabilidad hay que identificar indicadores con datos comparables y de fuentes con información confiable.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Este trabajo proporciona un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitará la investigación sobre las consecuencias en la salud de la crisis económica en España y el efecto de las políticas llevadas a cabo en sus diferentes comunidades autónomas. También permitirá evaluar las desigualdades y los determinantes sociales de la salud en grupos vulnerables, en determinados ámbitos geográficos o temporales, y según el sexo.

Contribuciones de autoría

A. Cabrera-León y A. Daponte Codina realizaron la concepción y el diseño del estudio. A. Cabrera-León realizó el directorio de indicadores contextuales, la base de datos y la escritura de las diferentes versiones del artículo. Todos/as los/las autores/as contribuyeron sustancialmente a la revisión crítica de la información recopilada o del artículo, estableciendo el orden de autoría en función de las contribuciones realizadas, recogidas y valoradas por A. Cabrera-León. La versión final del artículo ha sido aprobada para su publicación por todos/as los/las autores/as.

Financiación

Este artículo ha contado con la financiación del Subprograma de Investigación en Crisis y Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), así como de los proyectos FIS con números de expediente PI13/00897, PI13/02292 y PI13/00183.

Conflictos de intereses

C. Álvarez-Dardet, C. Borrell, M.F. Domínguez-Berjón, M.J. López y G. Pérez pertenecen al comité editorial de Gaceta Sanitaria, pero ninguno ha participado en el proceso editorial del artículo.

Agradecimientos

Agradecemos el esfuerzo realizado por las personas que revisaron este manuscrito. Sus comentarios y sugerencias permitieron mejorarlo.

Anexo A
Material suplementario

El directorio y la base de datos de indicadores sobre determinantes sociales de la salud, así como las figuras I y II, pueden descargarse como material adicional a este artículo en su versión electrónica, disponible en DOI:10.1016/j.gaceta.2016.06.014. Por favor, escriba a andres.cabrera.easp@juntadeandalucia.es para versiones posteriores del directorio y base de datos.

Supplementary Figura I Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España, 20107.

Supplementary Figura II Extracto de la base de datos de indicadores contextuales sobre los determinantes sociales de la salud. Esta figura ofrece a modo de ejemplo un extracto, fragmento o submuestra de los indicadores recogidos en la base de datos. Véase el Apéndice online para acceder a la base de datos completa.

mmc1.pdf
mmc2.xlsx
mmc3.xlsx

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